姓名及拼音

性 别

出生日期

年   月   日

身份证号码

确认项目（适用时）

确 认 级 别

专业范围（适用时）

CCAA注册证书号（适用时）

注册日期

年   月   日

工作单位

职    称

聘用机构

聘用方式

£专职   £兼职

通讯地址

邮政编码

联  系 人

电 话 / 传 真

教 育/培 训 经 历

时  间

院校/培训机构

专业/培训内容

学历学位/证书编号

工作经历

从 年/月

到 年/月

工作单位（名称、地址、证明人、电话、传真）

部门及职务

主要工作任务（请详述）

专业工作经历

从 年/月

到 年/月

工作单位（名称、地址、联系人、电话、传真）

部门及职务

主要工作任务（请详述）

个 人 声 明

本人保证申请表中所填写内容及所附材料真实，承认CCAA有权为了保证真实性和准确性而验证本人所有的声明（包括所提交的材料），并自愿遵守CCAA确认要求和行为准则。

 申请人：                 年    月    日

认证机构推荐意见

本机构确认申请人为本机构聘用人员。经本机构按照机构建立的相应的认证人员评价制度进行评价，认为申请人具备从事相应认证工作的能力，以上申报内容属实，特向CCAA推荐资格确认。

认证机构负责人：             （公章）年    月    日

CCAA评价人员意见

£ 符合CCAA相应确认方案的要求，建议确认  £ 审核员   £ 检查员

                                       £ 高级审核员   £ 高级检查员

  建议确认专业：£          专业 £         专业 £           专业

£ 不符合CCAA相应确认方案的要求，建议不予确认

评价人员（签字）：                    年    月    日

CCAA确认决定意见

£ 符合CCAA相应确认方案的要求，批准确认  £ 审核员    £ 检查员

                                       £ 高级审核员   £ 高级检查员

£不符合CCAA相应确认方案的要求，不予确认

人员注册部负责人（签字）：             年    月    日